江苏开放大学社会保障学BBS2讨论:医保违规行为案例分析(占形考5%)

案例回放:

2014年5月,某市医保监督所在实时监控系统筛查糖尿病门特费用时,发现参保人员姚某1月至5月门特取药异常频繁,有时甚至一天取两次药,且每次取药量很大,有办理虚假门特的嫌疑。执法人员调取了姚某办理门特登记时使用的病历材料,经与相关医院核实,该病历系他人伪造。

执法人员随即对姚某进行了调查问询,据姚某称自己将社保卡交给了在医院工作的亲戚使用,当自己的社保卡因涉嫌办理虚假门特,被医保监督检查部门暂停联网结算时才发现出借社保卡造成的严重后果。经过约谈,姚某深刻认识到自己将社保卡交给他人使用属于违法行为,表示愿意配合处理,并且保证以后不再出借自己的社保卡。

处理结果:依据《天津市基本医疗保险规定》第五十二条第一款规定,责令参保人员姚某退回医保基金支付的137846.97元。

请分析讨论:

1、本案中的姚某存在哪些违法行为?

2、目前我国在依法查处社会保险欺诈行为上有哪些具体措施?

讨论要求:

1、独立思考,完成讨论,可参考资料,但不可抄袭。

2、不发无效贴、空贴,发表300—500字左右的观点。

苏开放大学社会保障学BBS2参考答案:

案例显示姚某随意借卡本身属于违规 ,作为医疗人员知法犯法属于严重违规 违法行为,涉嫌侵害国家公款罪。

具体措施:(一)严格执行法律规定,强化社会保险基金监督行政执法

  《社会保险法》明确了社会保险行政部门监督职责,规定了社会保险违法行为的法律责任。全国人大常委会出台刑法第二百六十六条的立法解释,对社会保险欺诈的刑罚适用进行了明确,这些都为各级社会保险行政部门依法查处社会保险领域违法行为提供了法律保障。党的十八届四中全会明确法定职责必须为,法无授权不可为。各级人力资源和社会保障部门要严格按照法定职权,强化社会保险基金监督行政执法,建立行政执法程序,依法对社会保险法律法规和规章执行以及基金征缴、支付、管理和投资运营情况进行监督检查,严肃查处各类违法违规行为,有案必查、有责必究。要规范执法行为,落实执法责任,明确处罚依据,切实维护参保人合法权益,确保社保基金安全运行。要积极加强与公安、审计、财政、民政、卫计委、工商、税务以及金融监管等部门的协调配合,健全部门行政执法协作机制,形成监督合力。

  (二)加强基金管理监督,切实预防社保欺诈案件发生

  各级人力资源和社会保障部门要依法建立健全完善各项社会保险基金管理和监督制度,建立有效管理机制。要强化利用信息化技术进行网络监督意识,做好社保基金监管软件联网应用工作。各级社会保险经办机构要建立健全业务、财务风险防控管理制度,业务经办服务以统一标准、透明可控、简化服务、细化管理、保障安全为基本原则,加强内部控制制度建设,加快推进信息化管理服务进程。

  各级人力资源和社会保障部门要严格正常退休及特殊工种、因病完全丧失劳动能力提前退休审核条件,加强疑难档案联审认定,防止人为造假骗取养老金。养老保险经办机构要加强离退休人员生存认证工作,防止冒领死亡离退休人员养老金行为。要加强基本医疗保险医疗服务监管,预防和纠正骗取医保待遇等行为。要加大失业、工伤、生育保险扩面和社保费征收环节管理力度,防止少缴、不缴社保费,同时加强待遇支出各环节的监督,防止骗取待遇行为发生。

  (三)完善联动配合机制,切实加强欺诈案件查处移送工作

  各级人力资源社会保障部门要主动协调公安机关,健全社会保险基金监督行政执法与刑事司法有效衔接机制,按照人社部发〔2015〕14号文件要求,各司其职,加强欺诈案件查处移送工作,共同打击社会保险欺诈违法犯罪活动,切实维护法律权威。在依法查处社会保险欺诈案件过程中,人力资源社会保障部门发现犯罪线索,应将犯罪线索移交公安机关进行初查,符合刑事案件立案标准的直接由公安机关立案侦办,对案情复杂、性质难以认定的案件可就犯罪标准、证据等问题向公安机关咨询。公安机关在侦查期间提请人力资源社会保障部门协助的,人力资源社会保障部门应当予以配合。人力资源社会保障部门与公安机关要加强联动配合,建立案件移送联席会议制度等工作联系机制,加强信息共享和案情通报,定期互相通报案件办理情况,及时了解案件信息,研究解决人社部发〔2015〕14号文件贯彻落实和案件查处移送工作中出现的新情况新问题,进一步完善行政执法和刑事司法衔接机制,提高行政和司法联动配合水平,切实发挥刑法打击社会保险欺诈犯罪行为的有效作用。

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